HIV感染臓器移植・台湾

８月２４日、台湾でHIVに感染していた男性の臓器が誤って移植されるという医療事故が
起きました。ニュースソースはこちら。

台湾で起きた事故とは言え、日本では大丈夫かなと思わず不安になるような怖い事故です。

８月２４日、台湾の新竹に住む３８歳の男性が転落事故にあい、脳死状態になりました。
男性の家族は臓器移植を申し出ました。

この連絡を受けた台湾大学付設病院では、男性の心臓、肝臓、２つの腎臓、肺を摘出して
HIVなどのウイルス検査を行いました。

ところが、このHIV検査で男性がHIVに感染していたことが分かりました。

その検査結果を電話連絡で受けた臓器移植チームのスタッフが、「reactive」（陽性）と、
「non-reactive」（陰性）を聞き間違えてしまったのです。

同大学病院では、こうした聞き間違いを防ぐためのルールとして、口頭連絡だけでなく、必ず
電子文書による確認も義務付けられていたそうですが、そのルールが守られていませんでした。

提供された男性の臓器は同大学の他にも成功大学病院に心臓が持ち込まれ、２４日夜から
２５日明け方にかけて全ての臓器移植が行われてしまったのです。

そして、翌２６日になってやっと臓器移植チームは男性のHIV検査が陽性であったことに
気がつき、再検査を行います。間違いなく、HIV陽性であったことが判明します。

すぐに成功大学病院にも連絡されましたが、すでに移植手術は終わっていました。

この臓器移植を受けた患者がHIVに感染することは確実で、坑HIV薬の投与が始められま
した。

移植手術を受けた患者の家族は、手術成功の喜びから一転、その場に泣き崩れてしまった
そうです。

心臓などの移植手術は臓器提供者がいなくて何年も待ち続けることが普通なので、その
喜びとその後の悲しみは察するに余ります。

この事故で台湾衛生署は２つの大学病院に対して３日以内の調査報告を命じたそうです。

何ともやりきれない医療ミス、医療事故ですが、台湾のことだからと言ってはいられません。

臓器移植にまでは至りませんでしたが、日本国内でもHIV検査結果の陰性、陽性の
間違いは起きています。

２０１０年７月、名古屋の保健所で他人のHIV陽性結果と間違えて、陰性の人に陽性と
伝えてしまった事件がありました。

また、２０１１年１月、大分市の保健所でHIV検査と間違えてＢ型肝炎の検査を行って
しまい、その上「HIV陽性」の検査結果を伝えてしまったと言う事件もありました。

どちらも保健所で起きた事件でしたが、初歩的な確認ミスです。

今回のように、いかに最先端の医療技術を持っていても、最新設備が整っていても、
しょせんそれを使うのは人間です。

そして人間と言うのは間違いを犯す可能性を持っています。
だからこそ、万にひとつも間違いがすり抜けない、システム的な予防策が必要です。

間違いは起きないと言う前提ではなく、必ず起きるものだとして、それでも安全性を確保
出来ることが求められているはずです。

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投稿先：最新コラム最終更新日：2011年 8月 29日