HIV即日検査を受けた人が、間違って他人の検査結果を渡されてしまったという交付ミスが起きました。HIV検査の検査結果交付ミスは私の知る限りこれで3件目です。

現在、国内の保健所で実施されるHIV抗体検査は年間におよそ13万件ほどです。従って検査結果の交付も同じ数、年間13万件行われているはずです。人間が行うことだからミスが発生する可能性をゼロには出来ないかも知れません。でも、間違われた人にとっては一大事です。

◇神奈川県でHIV検査結果交付ミス発生!

ネットのニュースによれば、ミスが発生したのは2015年6月14日(日)13時50分頃、場所は厚木YMCA内のHIV即日検査センターです。県から業務を委託されていた医師が、HIV検査の結果を渡す時誤って次の人の検査結果を渡してしまったのだそうです。

この日同検査所に来た人は全部で66人で、検査結果は全て陰性だったそうです。つまり、当人は検査結果陰性で、別の人の陰性結果を渡されたことになります。

過去2件の交付ミスは当人は陰性なのに誤って陽性の検査結果を渡されており、そこだけ見ると今回は不幸中の幸いだったかも知れません。他人の検査結果を渡されたことは大問題ですが、検査結果は間違った人と同じ陰性だったのです。

むろん、それはたまたま検査結果が同じだっただけで、だから大した問題ではないと片付ける訳にはいきません。当然他人の検査結果を渡せば誤った結果を伝える可能性もあります。

保健所で行うHIV抗体検査は匿名検査なので、今回のような交付ミスが発覚しても当人へ知らせることが出来ません。ミスをマスコミを通じて公表し、当人からの連絡を待つしか方法がないのです。

今回の神奈川のケースも検査センターから当人へ連絡は出来なかったのですが、これも幸いなことに同日の夜に当人からメール連絡があり、正規の検査結果を伝えることが出来たそうです。

◇過去2件の交付ミスとは?

このようなHIV検査の結果交付ミスは私が知る限りでは過去に2件起きています。

■2010年 7月23日 名古屋市中保健所

●受検者番号「1076」の男性受検者に、「1070」の検査結果を手渡してしまった。受付職員が受検者番号の「6」を「0」と見間違えたのが原因。「1076」の受検者はHIV検査陰性だったのに、「1076」の受検者が陽性であったため、間違って陽性の検査結果を渡されたのです。

この男性が保健所を出て数分後に職員はミスに気付き、男性を探したけど見つからなかったそうです。その後、この男性と連絡がついて本当は陰性であることを伝えることが出来たのか、それは不明です。その後のニュースはなかったと記憶しています。

まぁ、普通に考えるとHIV抗体検査で陽性判定を受ければ確認検査を受けるはずなので、その男性は再び保健所を訪れたはずです。

■2011年 1月17日 大分市保健所

●この日保健所にHIV検査を受けに来た10人の受検者に対して、職員が間違ってB型肝炎の検査を行いました。その10人の中の1人がB型肝炎陽性でした。しかし保健所の職員はHIV検査を行ったつもりだったので、B型肝炎陽性者に「HIV抗体検査陽性」の検査結果を渡してしまいました。

このケースは検査結果の交付ミスというよりHIV検査そのものの実施ミスと言えます。職員がHIV検査用のキットとB型肝炎検査用のキットを間違ったのです。現物がニュースで出ていましたが、確かに見た目は似ています。

後でミスに気付いた職員が保管していた血液で改めて10人全員のHIV検査を行ったところ、全員陰性だったそうです。被害にあった人はHIV抗体検査陰性なのに陽性の検査結果を渡されてしまったのです。

ただ、幸いにも翌日当人から保健所に連絡があり、謝罪した上でHIV検査が陰性であることを伝えたそうです。

◇幸いにも・・・

以上のようなHIV検査結果交付ミスが過去に発生しています。幸いにもと言っていいのかどうか分かりませんが、本当はHIV陽性なのに間違ってHIV陰性と伝えたケースはありません。このケース、最悪ですね。

本人はHIV陰性の検査結果をもらって安心し、自分のことはそのまま放置するだろうし当然二次感染のリスクが高まります。何しろ保健所でのHIV抗体検査は匿名検査なのでこうしたミスが発生した場合は連絡の取りようがないのです。

年間に13万件のHIV検査を行って1件のミスがあるかないか、この頻度なら止む無しとみるべきでしょうか?しょせん人間のやること、ミスを完全にゼロにすることは不可能とも言えます。

しかし、たまたま保健所のミスを被った当人にすれば運が悪かったでは済みません。場合によっては生命にかかわる一大事です。保健所の職員や検査をした医師の注意力だけに頼るのではなく、システム的に交付ミスを防止することは出来ないものでしょうか。

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