TOP コラム一覧コラム(ニュース編)>名古屋エイズ検査誤通知に思う

今回は名古屋で起きたエイズ検査の誤通知を取り上げたいと思います。

すでにメディアで大きく取り上げられているので皆さんもご存じだと思います。7月22日に名古屋市の中保健所(中区)で、エイズ検査の結果を聞きに来た男性に、保健所の職員が間違って「陽性」と通知してしまいました。その男性は、本当は「陰性」だったのです。

その日用意した検査結果の中に、別の人で「陽性」の検査結果の人がいて、その人と間違ってしまったのです。ニュースによれば、管理番号の末尾の数字で、「0」と「6」を読み間違ったそうです。

保健所ではすぐに間違いに気づいて男性を探したのですが見つからず、メディアを通じて呼びかけを行いました。その結果、25日になってその男性が保健所に名乗り出て、無事に本当の検査結果を渡すことが出来たそうです。

私も過去に保健所でHIV検査を受けたことがあります。今回の男性と同じように、検査結果を聞きにいくとき、番号札を持っていきました。あのときの検査結果は大丈夫だったんだろうか・・・ふとそんなことを思い浮かべてしまいました。

「陽性」と通知された名古屋の男性の3日間を思うと、ごめんなさいで許されるのか、と思います。いったいどんな気持ちだったでしょう。かつてHIV感染を知って自暴自棄になった人の話を聞いたことがあります。自殺を考える人までいたのです。

保健所の職員が間違って通知してしまった原因が、「0」と「6」を読み間違ったとありますが、いかにも人間の犯しそうな初歩的ミスです。人間のやることだから、完璧はあり得ないので仕方ない。再発防止に向けてシステム的な対策が必要だ。こんな意見がネット上で寄せられています。

確かにそうですね。人間に100%完全はあり得ないです。だから、単に「次から気をつけます、注意します。」で終わらせることなく、間違わない仕組み、システムを導入することは大事です。初めから間違う可能性アリを前提とした運営システムが絶対に必要ですね。

しかし、考えてみると、この種の初歩的ミスはいたるところで可能性があります。今回は検査結果を渡すところで間違いが起きましたが、もしかしたら検査の途中工程で、検体(血液)が他人と入れ替ることだって可能性があるかも知れません。

りっぱな病院で、カルテの入れ替わり、ひどいケースでは同姓患者の入れ替わり、などが医療ミスとしてニュースになったこともありました。どのケースも原因は実に初歩的なポカミスです。

私は過去に工場で品質管理の仕事をやっていたことがあるのですが、まさにこのポカミス対策に追われる日々でもありました。商品の発送ミスや、不良品の混入、型番間違いなど、それこそ人間が作業を行う工程には必ずポカミスがつきまといます。

こういった作業では、必ずミスは起きるもの、と言う前提でシステムや環境を考えます。例えば、確認作業は1人で行わずに、2者確認にする、自動化を進めて人間の勘違いを防止する、定期的に品質パトロールを行い危険な作業の事前発見に努める。こういったことを日々考え続けていました。

ここで大事なことは、こういった品質確保の取り組みが会社全体として、トップから現場の作業者まで意識統一がされているか、と言う点です。どんな会社でも、どんな製品、どんなサービスであっても、企業は分業と協業の仕組みで成り立っています。そこに一本、貫き通した信念が共有されていないと、どんな仕組みを作ってもうまく機能しません。入れ物だけ作っても、魂が入ってないとダメなのです。

今回はたまたま保健所でのミスが発覚しましたが、では検査キットではどうでしょうか。私たちが自分で採取した血液を送った後は、もうその会社を信用するしかありません。検査現場を見ることは出来ないし、検査結果の管理状況を調べることも出来ません。ただ信じるしかないのです。

それには、その会社全体としての信頼性が問われると思います。常にお客様の方を向いて、お客様を最優先に考えているかどうか、その理念があるかどうかでポカミス防止も決まると思います。

口では「顧客第一主義」とか、「顧客満足度向上」をうたいながら、その実、自分や会社の利益、評判を優先させる企業や現場はとても多いのです。検査キットを購入するときは、キット単体の信頼性と同時に、それを販売している会社が信用出来るかどうか、その信頼性を十分確認することをお勧め致します。

どうやって検査キット販売会社の信頼性を確認するか? こちらからどうぞ⇒「検査キットの選び方」

この中で信頼出来る会社の見つけ方を、私の体験を交えて説明してあります。信頼出来るかどうかを見極めるには、お客の立場をどこまで考慮しているかを見れば分かります。ぜひ参考にして頂ければと思います。

今回は、名古屋で起きたエイズ検査誤通知について考えてみました。検査で一番大事なこと、それは信頼性です。

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