保健所におけるHIV検査について、ネット上で報道された小さな記事を見つけました。

『厚木保健福祉事務所大和センターでは、毎週火曜日にHIV(エイズ)検査を実施していますが、6月9日に行われたHIV検査において、使用期限の切れた採血管を使用していたことが判明しました。』

こんな記事です。(ニュースソースはこちら)

◇使用期限切れの採血管って?

私は初めこの記事を読んだとき、全然ピンときませんでした。

「採血管の使用期限」

っていうのが分からなかったからです。そもそも、採血管ってなに?そんな素朴な疑問がありました。名前からして採血に使用する管なんだろうな、とは思いましたが。(そのままですね)

さっそくネットで調べてみました。すると採血管にも色んな種類があることが分かりました。今回、大和センターで使用されたのがどんな採血管なのか不明ですが、一般的には真空採血管と呼ばれるものだと思われます。

例えばこんな感じです。⇒『真空採血管』

これはあくまで真空採血管のイメージをあなたにお伝えするための例です。大和センターで使用した採血管と同じものではありませんから誤解しないようにお願いします。

要するに、採血管の中が真空になっていて、注射針を血管に刺すと血液が自動的に引き込まれる仕組みですね。でも、いくら真空にしてあるとはいえ、微量ですが段々と空気が中に入ってきます。そこで使用期限なるものが設定されている訳です。

使用期限を過ぎた採血管は本来の真空度を保っていない可能性があり、採取する血液量に誤差が出る恐れがあるのだそうです。つまり、真空度が足りないと少ない血液量しか採取できない可能性があるのです。

今回大和センターでは、

『採取した血液や検査結果には影響はありませんでした。』

としています。同記事によると、6月2日に使用期限が切れた採血管を6月9日の検査で使用したそうです。原因は採血管の使用期限チェックを担当者が怠ったからだそうです。

◇以前にもあったHIV検査の使用期限切れミス

実は今回、この厚木保健福祉事務所大和センターにおける使用期限切れ採血管を調べているうちに、もうひとつの使用期限切れミスを見つけました。

それがこちらです。『使用期限切れ採血針の使用について』(平成25年8月30日付)

こちらは採血針です。針にもちゃんと使用期限があるんですね。

同記事によれば、

『平成25年6月4日から8月27日までの間、HIV検査のために採血を行った42名のうち、最大で20名の方に対し、使用期限(平成25年5月)の切れた採血針を使用していたことが判明しました。』

ということらしいです。

さて、この使用期限切れの針を使ってしまった保健所はどこだと思いますか?そう、実は先の使用期限切れの採血管を使ってしまた大和センターなのです!同じ保健所だったのです。

当時は大和保健福祉事務所と言いました。大和保健福祉事務所は、平成26年4月から厚木保健福祉事務所大和センターに名称がかわっています。名前は変わりましたが、同じ保健所です。そして2年経っても同じようなミスを起こしています。

同じ保健所で同じような使用期限切れのミスが発生してる。これは体質的な問題、システム的な欠陥ではないのか?他にも使用期限切れのものが使われていないか?普通に考えるとそんな心配が湧いてきます。

2年前、使用期限切れの採血針を使うミスを起こした大和センター(当時大和保健福祉事務所)は再発防止策として、次のように報告しています。

●再発防止策

・使用期限のある採血針、採血管、消毒薬については、台帳を作って使用期限を管理する。

・毎月1回、複数の担当者により、使用期限を確認する。

何と再発防止策の中には今回ミスを起こした採血管のことも書かれています。この再発防止策が十分機能していなかったと言うことになります。

採決針のミス発覚から2年経ってほとぼりも醒め、喉元過ぎれば熱さ忘れる・・・ということでしょうか。

こうしたミスはHIV検査に限りません。たまたまHIV検査だったから表に出ただけなのかも知れません。何にしても私たちHIV検査を受ける側からすれば、しっかり管理して安心させて欲しいところですね。

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